《臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)

　　普通門診醫(yī)療費(fèi)用能醫(yī)保報(bào)銷啦！

　　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)保基金使用效益，更好地解決參保職工門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕參保職工日常門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近日，《臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)。

市醫(yī)保服務(wù)大廳工作人員為市民辦理業(yè)務(wù)。（資料圖片）

　　統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

　　建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。參保職工發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定享受普通門診待遇保障。不斷細(xì)化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌保障內(nèi)容和待遇支付相統(tǒng)一。

　　科學(xué)設(shè)定全市統(tǒng)一的職工門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療。

　　一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、800元，參保人員在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算。在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)支付比例，分別為70%、60%、50%，退休人員高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，分別為75%、65%、55%。在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為1500元。2022年最高支付限額為750元（自職工普通門診統(tǒng)籌制度實(shí)施起計(jì)算）。

　　根據(jù)職工門診統(tǒng)籌制度實(shí)施情況、個(gè)人賬戶改革情況和基金承受能力，適時(shí)提高最高支付限額，進(jìn)一步提高保障水平。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　以在職職工小王為例，之前小王去醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥只能刷醫(yī)保卡（醫(yī)保電子憑證）或現(xiàn)金結(jié)算費(fèi)用，不能醫(yī)保門診報(bào)銷。現(xiàn)在，第一次到一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)費(fèi)用1000元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用900元，扣除起付線200元，剩余的報(bào)銷比例為70%，醫(yī)保報(bào)銷490元后，自己承擔(dān)的510元可以刷醫(yī)�？ㄖЦ痘颥F(xiàn)金支付。

　　因?yàn)閰⒈Ｈ藛T在同一級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，等小王第二次再到一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)花費(fèi)500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用450元，不用再扣起付線，報(bào)銷比例為70%，醫(yī)保報(bào)銷260元（已達(dá)到2022年最高支付限額750元），個(gè)人負(fù)擔(dān)的240元可以再刷醫(yī)�？ㄖЦ痘颥F(xiàn)金支付。

　　另外，參保人員在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算。假設(shè)小王去三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則需要累計(jì)扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn)800元。

　　明確住院、急診留觀治療轉(zhuǎn)住院等情況的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

　　規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。2022年年底前，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過(guò)門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，探索對(duì)部分慢特病病種實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。

　　拓展門診用藥保障渠道。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行與三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌支付政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計(jì)算。鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。

　　參保職工因急診留觀治療轉(zhuǎn)住院的，住院前發(fā)生的政策范圍內(nèi)的急診留觀醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算（按當(dāng)次住院報(bào)銷），急診留觀未轉(zhuǎn)住院的門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付，在門急診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照一次住院報(bào)銷。職工普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇按照各自待遇保障范圍，分別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用已由職工個(gè)人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不再予以支付。

　　參保職工住院期間以及享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。職工普通門診統(tǒng)籌超過(guò)最高支付限額的部分，不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)的保障范圍。

　　完善門診共濟(jì)保障付費(fèi)機(jī)制。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一確定并向社會(huì)公布。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析制度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化參保人員醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理費(fèi)用支出。推進(jìn)門診支付方式改革，對(duì)普通門診服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，可實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)實(shí)行單獨(dú)支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。調(diào)整完善普通門診省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡(jiǎn)化異地就醫(yī)人員分類和備案。加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)并實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，市域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診和門診慢特病費(fèi)用的省內(nèi)直接結(jié)算與跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

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　　細(xì)則施行有效時(shí)間：本實(shí)施細(xì)則適用于參加臨沂市職工醫(yī)保且正常享受醫(yī)保待遇的人員（含退休人員）。本實(shí)施細(xì)則自2022年8月30日起施行，有效期至2027年8月29日。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

　　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，在境外就醫(yī)的，體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢，國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保障基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

　　臨報(bào)融媒記者 郇恒雪